Cinsel Sorunlar Değerlendirme Formu

Merhaba ;

Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.
Formu doldurduktan sonra form yolla butonuna basmayı unutmayınız.
Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.
Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir.Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.

DEĞERLENDİRME FORMU

Ad-Soyad

E-posta

Boy-Kilo

Yaş

Telefon

Şehir

Yeme alışkanlığınız nasıl ?

Dikkat ederim

Dikkaet etmem

Düzenszi ve sağlıksız

Yaşam tarzınız nasıl ?

Hareketsiz

Yarı hareketli

Spor yaparım

Sigara içermisiniz?

İçmem

İçerim

Ayda yılda bir

Alkol kullanırmısınız ?

Kullanmıyorum

Ayda-yılda bir

Ayda 1 kez

Haftada 1 kez

Haftada 2 kez

Haftada 3 kez

Haftada 3 den fazla

Şİkayet ( Bir kaç Kelime)

Evli-Bekar

Evli

Bekar

Spor yaparım

Evli iseniz kaç yıldır evlisiniz?

Evli iseniz , son 6 aydır eşinizle ilişki sıklığınız nedir ? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Evli iseniz , düzenli ilişki yaşadığınız başka bir partneriniz var mı ?

Var

Yok

Evli iseniz ve partneriniz var ise , son 6 aydır partneriniz ile ilişki sıklığınız nedir ? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Bekar iseniz düzenli bir cinsel partneriniz var mı?

Bekar iseniz ve cinsel partneriniz varsa son 6 ayda ilişki sıklığınız nedir? ( örnek haftada 1 , ayda 3 gibi )

Bekar ve cinsel partneriniz yok ise , daha önce en az 3 ay süren ( aynı kişi ile) düzenli bir cinsel ilişkiniz oldumu ?

Oldu

Olmadı

Hiç ilişkim olmadı

Son 1 yıldır mastürbasyon sıklığınız nedir ?( örnek haftada 1 , ayda 2 gibi)

Mastürbasyonu nasıl yapıyorsunuz ? Birden fazla seçenek seçebilirsiniz.

Mastürbasyon yapmıyorum

Kuru yapıyorum

Kayganlaştıcı kullanıyorum

Sabun-şampuan-krem vs kullanıyorum

Yatakta yapıyorum

Banyoda-tuvalette yapıyorum

Porno film izleyerek yapıyorum

Fantezi kurarak yapıyorum

Hızlı yapıyorum ( ilişkiye göre)

Baskılı yapıyorum

Sürtünerek yapıyorum

Kıyafet üstünden yapıyorum

Mastürbatör kullanıyorum

Aşağıdaki durumların bir ya da birkaçını işaretleyiniz?

Şeker hastalığım yok

Şeker hastalığım var , takipteyim ilaç kullanmıyorum

Şeker hastalığım var , hap kullanıyorum

Şeker hastalığım var , iğne kullanıyorum

Şeker hastalığım var , tedavi olmuyorum

Tansiyon hastalığım yok

Tansiyon hastalığım var , takipteyim ilaç kullanmıyorum

Tansiyon hastalığım var , ilaç kullanıyorum

Tansiyon hastalığım var ,tedavi olmuyorum

Kalp-damar hastalığım yok

Kaldamar hastalığım var , takipte

Kalp-damar hastalığım var ,ilaç kullanıyorum

Kalp-damar hastalığım var , stent konuldu

Kalp-damar hastalığım var , by-pass oldum

Kalp-damar hastalığım var , tedavi olmuyorum

Kalp ritm bozukluğum yok

Kalp ritm bozukluğum var , ilaç kullanıyorum

Kalp ritm bozukluğum var , kalp pili takıldı

Kalp ritm bozukluğum var , tedavi olmuyorum

Bu hastalıklar var mı yok mu bilmiyorum

Yukardaki hastalıklar dışında başka bir hastalığınız var mı ? Varsa kullandığınız ilaçlar nelerdir ?

Aşağıdaki şikayetlerden biri yada birkaçı var mı ? (birden fazla seçenek işaretlenebilir)

İdrarın aniden gelmesi ve koşturarak tuvalete gitme

2 saatteten daha kısa aralıklar ile tuvalete gitme

İdrara başlarken zorlanma

İdrar akım hızının azalması

İdrarın ip gibi ince olması

İdrarı kesik kesik yapma

İdrarda çatallanma

İdrarın fiskiye gibi gelmesi

İdrar sonunda damlama

İdrar bittikten sonra bitmemiş hissi

Makat bölgesinde ağrı

Penis başında yanma ve ağrı

Penis ucundan akıntı gelmesi ( cinsel eylem dışında)

Bunların hiçbiri yok

Yukarıdaki şikayetlerden dolayı hiç tedavi aldınız mı ? Açıklayınız

Ameliyat oldunuz mu? Ameliyatlarınızın ismini, yılını ve neden olduğunu yazınız.

Cinsellik olarak şikayetiniz nedir ve ne zaman başladı? Kısaca açıklayınız.

Bu şikayetiniz ile ilgili konulan tanılar, aldığınız tedaviler ve zamanları nelerdir? Veya kendinizce uyguladığınız yöntemler nelerdir? Kısaca açıklayınız.

Ön sevişmede sertlik skorunuz nedir ? (Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide)

Hiç ilişkim olmadı

İlaçsız dönemi hatırlamıyorum

0 hiç sertlik yok

1-2 ( yumuşak- vajene giriş olamaz)

3-4 ( hafif sert - vajene giriş olamaz)

5 ( vajene girecek kadar sert )

6-7 ( sert , vajene giriş olur )

8-9 ( iyi sertlik - vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlişki sırasında sertlik skorunuz nedir ? (Herhangi bir ilaç yada takviye kullanmadan ve 1. ilişkide)

Hiç ilişkim olmadı

Gayet iyi başlıyor tam vajen ağzında boşalmadan iniyor , ilişki olmuyor

Gayet iyi başlıyor vajen içindeyken boşalmadan iniyor , ilişki bitiyor

0 hiç sertlik yok

1-2 ( yumuşak- vajene giriş olamaz)

3-4 ( hafif sert-vajene giriş olamaz)

5 ( vajene girecek kadar sert)

6-7 ( sert- vajene giriş olur)

8-9 ( iyi sertlik- vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlaç , iğne yada başka takviye alarak ön sevişmede sertlik skorunuz nedir ? (1. ilişkide)

Hiç ilişkim olmadı

İlaç yada İğne kullanmadım

0 hiç sertlik yok

1-2 ( yumuşak-vajene giriş olamaz)

3-4( hafif sert-vajene giriş olamaz)

5 ( vajene-gircek kadar sert)

6-7 ( sert-vajene giriş olur)

8-9 ( iyisert-vajene giriş olur)

10 tam sertlik

İlaç , iğne yada başka takviye alarak ilişkide sertlik skorunuz nedir ? (1. ilişkide)

Hiç ilişkim olmadı

İlaç yada iğne kullanmadım

0 hiç sertlik yok

1-2(yumuşak-vajene giriş olamaz)

3-4( hafif sert-vajene giriş olamaz)

5 ( vajene giricek kadar sert)

6-7 ( sert-vajene giriş olur)

8-9 ( iyisert-vajene giriş olur)

10 tam sertlik

Mastürbasyona Sırasında sertlik skoru nedir? ( Herhangi bir takviye almadan)

İlişki ile aynı sertlik

İlişkiden daha az

İlişkiden daha fazla

Mastürbasyon yapmıyorum

Sertleşme için kullandığınız ilacın adı, nasıl kullanıldığı ve kaç miligram olduğu?

Cinsel partneleriniz arasında sertleşme farkı var mı ?

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var ,

Hepsi ile aynı

Sertleşme sırasında eğrilik var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme sırasında peniste ağrı var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme sırasında penisinizde elinize gelen bir sertlik var mı? Var ise ne zamandır var?

Sertleşme konusunda eklemek istediklerinizi kısaca yazınız.

Boşalma ile ilgili sorununuz ne zamandır var ?

Boşalma sorunum yok

Boşalma ile ilgili sorunum var mı bilmiyorum

Kendimi bildim bileli var

Son 1 yıl içinde başladı

İlşki sırasında boşalma skorunuz nedir ? ( ilaç yada takviye almadan ,1 .ilişki)

0 ; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 120 den fazla kez vajene girip çıkma )

1 ; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 30-120 kez vajene girip çıkma )

2 ; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ( 10-30 kez vajene girip çıkma )

3 ; İlişkiye başlar başlamaz boşalma ( 1- 10 kez vajene girip çıkma )

4 ; İlişkiye başlamadan , ön sevişme sırasında boşalma

5 ; İlişki sırasında boşalamıyorum

6 ; İlaçsız yada takviyesiz dönemi hatırlamıyorum

7 , İlişkim hiç olmadı

İlaç yada takviye alarak ilişki sırasında boşalma skorunuz nedir ? (1 .ilişki)

İlişkim yok

Hiç kullanmadım

1 ; Değişiklik yok

2 ; Biraz daha uzun

3 ; Tatmin edecek kadar uzun sürüyor

4; İlişkide boşalamıyorum

Mastürbasyon sırasında boşalma skorunuz nedir?

1 ; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha kısa

2 ; Mastürbasyonda boşalma cinsel ilişki gibi

3 ; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha uzun

4 ; Mastürbasyon sırasında tatmin edecek kadar uzun

5 ; Mastürbasyon sırasında boşalamıyorum

6 ; Mastürbasyon yapmıyorum

Boşalmayı denetlemek aşağıdaki tedavilerden birisini aldınız mı ? ( birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz )

Hiç tedavi almadım

Geciktiricili prezervatif/kondom kullandım

Uyuşturucu sprey kullandım

Uyuşturucu krem/mendil kullandım

Uzun süre her gün ilaç aldım

İlişki öncesi ilaç kullandım

Cinsel terapi aldım

Davranış tedavisi aldım

Teknolojik ( vibratör) aletler kullandım

Kendimce egzersizler yaptım

Yukarıda var ise kullandığınız yöntemlerin boşalma üzerine etkisini açıklayınız.( örnek süre uzadı gibi)

Cinsel partneleriniz arasında boşalma süresi açısından fark var mı ?

Hiç ilişkim yok

Tek bir partnerim var

Evet fark var ,

Hepsi ile aynı

İlişki yada Mastürbasyon sırasında penis hassiyetiniz çok fazla mı?

İlişkide boşalamıyorsanız sonrasında boşalmak için ne yapıyorsunuz?

Bu konuda eklemek istediklerinizi kısaca yazınız.

Cinsel istek skorunuz nedir ?

0 ; Hiç isteğim yok , aklıma bile gelmiyor.

1 ; İsteğim çok az

2 ; İsteğim eskisine göre daha az

3 ; İsteğim normal

4 ; İsteğim çok fazla

Cinsel isteksizlik genel mi ? eşe karşı mı ?

Sert halde iken penis boyunuz nedir?

1-5 iş günü içinde değerlendirme yapılarak cevaplanacaktır

Op.Dr. Berk KARATAŞ

Üroloji Uzmanı

DEĞERLENDİRME FORMU